Các phương pháp phẫu thuật sa trực tràng hiện nay

Đại tiện đau đớn, sa trực tràng, đau đớn vùng hậu môn luôn khiến đời sống sinh hoạt của người bệnh bị đảo lộn. Người bệnh không chỉ hoang mang vì triệu chứng khó chịu của bệnh mà còn sợ đau khi phải đi làm phẫu thuật sa trực tràng.

Khi nào cần phẫu thuật sa trực tràng

Theo các bác sĩ chuyên khoa vùng hậu môn trực tràng cho biết: Trước khi phẫu thuậ sa trực tràng bác sĩ cần phải kiểm tra tình trạng và mức độ bệnh mới đưa ra liệu pháp an toàn. nếu bệnh đã chuyển nặng thì người bệnh cần phẫu thuật kịp thời nếu không hậu quả sẽ khôn lường như:

- Trực tràng khi đã lòi ra ngoài hậu môn và không tự co lên được.

- Bệnh tái phát nhiều lần: Dùng thuốc, dùng biện pháp dân gian hay dùng phương pháp truyền thống đều không chấm dứt được bệnh thì phẫu thuật sa trực tràng bằng kỹ thuật HCPT là giải pháp cuối cùng.

- Xuất hiện biến chứng: Bội nhiễm hay nhiễm khuẩn xảy ra, máu chảy quá nhiều hoặc có mùi hôi thối cần phải phẫu thuật ngay nếu không sẽ nguy hiểm.

Các phương pháp phẫu thuật sa trực tràng hiện nay

1. Phẫu thuật theo đường tầng sinh môn.

- Tạo dính giữa trực tràng và xương cùng (Lange - 1887)

Phẫu thuật dựa trên quan điểm nguyên nhân của sa trực tràng không dính vào thành bụng sau. Tỉ lệ tái phát của phẫu thuật này khoảng 90%. Ngày nay phẫu thuật này không còn được dùng nữa.

- Khâu quấn vòng lỗ hậu môn (Thiersch - 1891)

Mục tiêu của phẫu thuật khâu quấn vòng hậu môn là tạo một vòng xơ có kích thước mong muốn ở cơ thắt hậu môn.

Sát trùng thật sạch vùng hậu môn. Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân dạng, mông kê cao. Dùng chỉ với 2 kim ở hai đầu. Chọc kim thứ nhất qua da ở vị trí 12 giờ, cách lỗ hậu môn 1cm. Đẩy kim đi qua 9 giờ tới 6 giờ. Thắt chỉ, khi thắt người trợ thủ đặt vào lỗ hậu môn que nong Hegar hay ngón tay để hậu môn trừa lại một lỗ cho phân đi qua. Nốt chỉ thắt dấu dưới da. Không cần khâu lỗ chọc kim. Sợi chỉ nằm ở ngoài cơ thắt ngoài, lâu ngày sợi chỉ tạo nên một vòng xơ đủ chiều dày để không giãn nở nhiều, ngăn cản trực tràng sa xuống. Khi chọc kim, tránh chọc kim vào niêm mạc. Chọc vào niêm mạc sẽ làm nhiễm trùng tại chỗ.

Chỉ được dùng là loại tiêu chậm, cỡ lớn, 2-0. Trước kia có phẫu thuật viên dùng chỉ kim loại. Chỉ kim loại làm hẹp lòng ruột nhưng không tạo được vòng xơ.

Khoảng 5-6 tháng sau vòng xơ được hình thành. Nếu trước kia khâu bằng chỉ không tiêu, phải cắt chỉ. Đặt ngón trở vào ống hậu môn, nâng nhẹ sẽ sờ thấy rõ nút chỉ. Dùng dao nhỏ rạch nhẹ trên da, cắt nút chỉ và rút sợi chỉ ra dễ dàng.

Tỉ lệ tái phát của phương pháp này khá cao, khoảng 60%. Ngày nay, phẫu thuật này chỉ được sử dụng cho trẻ em và các cụ già ốm yếu, không chịu được các phẫu thuật mở bụng.

- Cố định trực tràng

Khi có chống chỉ định mở bụng, có thể cố định trực tràng bằng đường dưới, dưới gây tê ngoài màng cứng. Rạch sau trực tràng, cắt xương cụt nếu thấy cần. Bóc tách phía sau trực tràng tới tận u nhô xương cùng. Cố định trực tràng bằng một mảnh ivalon hay khâu lớp cơ trực tràng với màng xương cùng.

- Cắt đoạn trực tràng bị sa

Mikulicz (1933) thực hiện phẫu thuật cắt đoạn trực tràng sa. Có lúc phẫu thuật này được ưa chuộng. Nhưng tỉ lệ tái phát cao khoảng 60% và tỉ lệ són phân sau mổ là 50%. Ngày nay phương pháp này có chỉ định khi khối ruột sa bị nghẹt và hoại tử.

- Khâu gấp cơ trực tràng

Delorme cắt niêm mạc trực tràng sa rồi khâu gấp lớp cơ.

2. Phẫu thuật đường bụng.

- Khâu bít túi cùng Douglas (Moskowitz)

Phẫu thuật này dựa trên giả thuyết về nguyên nhân sinh bệnh, sa trực tràng là do túi cùng Douglas xuống quá thấp.

Tỉ lệ tái phát của phẫu thuật này khoảng 50%. Ngày nay phương pháp này được coi như là một thì của phẫu thuật.

- Khâu cơ nâng hậu môn (Graham)

Nguyên lý của phẫu thuật này dựa trên nhận định nguyên nhân của sa trực tràng là do sàn chậu yếu. Tỉ lệ tái phát khoảng 10%, són phân 25%. Phương pháp này ít được phổ biến vì cuộc mổ phức tạp, có nhiều nguy có nhiễm trùng tại chỗ.

- Phẫu thuật cố định trực tràng

Năm 1890, Jeannel nêu lên sự cần thiết của bóc tách di động trực tràng và sau đó cố định đại tràng chậu hông. Đó cũng là nguyên lý của phẫu thuật được loygue và Cerbonnet cổ vũ ở Pháp năm 1957, với tên gọi là phẫu thuật OrrLoygue. Phẫu thuật này được các phẫu thuật viên người Pháp ưa chuộng.

Các thì chính của phẫu thuật:

+ Bóc tách di động trực tràng

Rạch phúc mạc bắt đầu từ ụ nhô xương cùng, đi hai bên trực tràng xuống tận phía dưới, vòng ra phía trước, hai đường gặp nhau ở đáy túi cùng Douglas. Tách trực tràng ra khỏi thành bụng và các tạng lân cận. Lúc đầu bóc tách bằng ngón trỏ rồi khi đã xuống sâu tách bằng miếng gạc nhỏ cặp trên kiềm cong dài. Tách mặt sau trực tràng dễ dàng không dính hay dính rất lỏng lẻo vào xương cùng. Nhớ ở vùng này có tĩnh mạch cùng giữa, có thể gây chảy máu nhiều, khó cầm. Tách xuống tới đỉnh xương cụt. Đỉnh xương cụt được nhận biết một cách dễ bằng đầu các ngón tay khi bàn tay úp sấp. Tách mặt trước khó khăn hơn. Ở nam, tách trực tràng ra khỏi bàng quang, tới tận mỏm tuyến tiền liệt. Ở nữ, tách trực tràng ra khỏi tử cung, âm đạo, tới tận sàn chậu. Mục đích của tách trực tràng ra khỏi các cơ quan lân cận là để kéo trực tràng lên cao, có thể lên cao được 8-10cm.

+ Cố định trực tràng

Có nhiều cách cố định với nhiều phương tiện khác nhau

- Kỹ thuật Orr-loygue, được dùng nhiều ở Pháp. Dùng hai dải băng nylon khâu ở dưới thấp vào hai bên thành trực tràng, rồi khâu đính hai dải băng này vào ụ nhô xương cùng.

- Kỹ thuật Wells, được dùng nhiều ở Anh. Dùng mảnh ivalon, khâu cố định mảnh này với xương cùng theo một đường dọc ở chính giữa xương cùng. Khâu bằng chỉ mercrylene, rồi khâu đính mảnh ghép này với trực tràng.

- Kỹ thuật Ripstein, được ưa chuộng ở Mỹ. Dùng một mảnh teflon khâu vào xương cùng rồi khâu hai ngành của mảnh terlon này vào trực tràng.

- Kỹ thuật Sarles, phối hợp cả hai loại cố định trên. Ở phía sau khâu đính trực tràng vào xương cùng theo chiều cong của xương.

Phía trước cố định bằng một dải. Theo tác giả, với kỹ thuật phối hợp này trực tràng không bị quá căng. Trực tràng bị kéo quá căng sẽ gây bón sau mổ.

- Không dùng mảnh ghép mà khâu cố định trực tiếp trực tràng với lớp màng xương của xương cùng. Ở Việt Nam, Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Văn Vân, Đỗ Đình Công điều trị sa trực tràng ở người lớn bằng kỹ thuật này. Với chỉ tiêu, cỡ lớn, khâu cố định trực tràng vào ụ nhô xương cùng bằng ba mũi khâu. Ba mũi là ba đỉnh của một tam giác. Trực tràng được đính vào xương cùng trên một diện hình tam giác, chứ không phải là trên một điểm như khi khâu một mũi hay một đường khi khâu hai mũi. Về phía trực tràng khâu vào lớp thanh cơ, không lấy vào lớp niêm mạc. Nếu mũi kim lấy vào niêm mạc, phân trong trực tràng qua chân lỗ kim to rỉ ra ngoài, làm viêm nhiễm khoang sau trực tràng. Trong khi hậu môn luôn phải kéo trực tràng lên cao để trực tràng không bị sa lại. Về phía ụ nhô, mũi khâu lấy vào lớp màng xương của xương cùng. Động tác khâu mũi này như dùi vào lớp màng xương của xương cùng. Sau khâu, chưa thắt chỉ, cầm hai đầu sợi chỉ kéo thử, sợi chỉ phải được xương cùng giữa chặt. Thắt chỉ bằng nhiều nút dẹt để sau mổ, khi rặn đại tiện, chỉ không bị tụt.

+ Khâu bít túi cùng Douglas

Túi cùng Douglas đã được rạch trong thì đầu của phẫu thuật để di động trực tràng, phải được khâu bít lại. Trước khi khâu bít túi cùng, cắt xén bớt phúc mạc thừa. Bằng nhiều sợi chỉ không tiêu, cỡ nhỏ, khâu thành sau rồi thành trước túi cùng này, kiểu khâu gấp. Sau khi thắt chỉ, túi cùng ở rất nông.

Khi đại tràng chậu hông quá dài, có tác giả chủ trương khâu gấp để đại tràng không tụt xuống thấp. Có tác giả chủ trương cắt bớt một đoạn đại tràng. Phần còn lại đủ để nối hai đầu. Phẫu thuật cắt đoạn đại tràng tương đối phức tạp vì có thể có những biến chứng của nó, nên không được ưa thích.